Khám chữa bệnh 5/15/2012 12:00:00 AM

Hồ sơ và quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Theo quy định tại Điều 25 quyết định 148/QĐ-BHXH . Hồ sơ và quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT gồm:

I. Hồ sơ.
    Thực hiện theo quy định tại điểm 2, Mục III, Phần V Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh (KCB), giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

1. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp; Xem biểu mẫu tại đây
2. Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh).
3. Bản sao giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.
4. Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính;
Trường hợp KCB ở nước ngoài, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm bản dịch có công chứng sang tiếng Việt toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc KCB ở nước ngoài và văn bản xác nhận của cơ sở KCB trong nước từ tuyến tỉnh trở lên về tình trạng bệnh và hướng điều trị trước khi người bệnh đi KCB tại nước ngoài hoặc quyết định cử đi học tập, công tác nước ngoài của cấp có thẩm quyền;
Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm văn bản xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công an cấp huyện trở lên.
Trường hợp người bệnh không tự đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán, người làm thủ tục thanh toán hộ phải có giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh. Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục thanh toán hộ chỉ cần mang theo giấy tờ xác định là cha (mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.

II. Quy trình tiếp nhận và luân chuyển hồ sơ.
2.1. BHXH huyện:
2.1.1 Bộ phận một cửa: Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh từ đơn vị, cá nhân (theo phân cấp quản lý); từ BHXH các huyện và BHXH tỉnh chuyển Bộ phận Giám định BHYT và thông báo với tổ chức cá nhân về hồ sơ thanh toán trực tiếp đã giải quyết xong; hồ sơ thanh toán trực tiếp đến hẹn nhưng chưa giải quyết và lý do chưa giải quyết.
2.1.2 Bộ phận Giám định BHYT: Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB trực tiếp từ Bộ phận một cửa, phân loại hồ sơ để xử lý:
    a. Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng KCB tại cơ sở KCB ngoài huyện:
- Lập Phiếu yêu cầu giám định (mẫu 06/BHYT) ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (sau đây gọi tắt là Quyết định số 82) trình Giám đốc BHXH huyện ký gửi BHXH tỉnh (đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB ngoài tỉnh và KCB tại các cơ sở KCB thuộc BHXH tỉnh quản lý); gửi BHXH huyện (đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB trong tỉnh thuộc BHXH huyện quản lý) kèm theo 01 bộ hồ sơ (photo).   
- Khi có kết quả trả lời giám định, Bộ phận Giám định BHYT lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu 29/BHYT) ban hành kèm theo Công văn số 1244/BHXH-CSYT ngày 09/4/2010 của BHXH Việt Nam về việc ban hành bổ sung mẫu thanh quyết toán chi phí KCB-BHYT.
    b. Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB thuộc BHXH huyện quản lý:
- Thực hiện giám định tại cơ sở KCB, đề xuất mức thanh toán trực tiếp và lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu 29/BHYT). 
- Trường hợp hồ sơ thanh toán có chi phí đề nghị thanh toán từ 2 triệu đồng trở lên Bộ phận Giám định BHYT lập Thông báo kết quả giám định (mẫu 08/GĐYT) gửi hồ sơ về Bộ phận một cửa BHXH tỉnh để  Giám đốc BHXH tỉnh quyết định mức chi.
2.1.3. Bộ phận Kế hoạch tài chính:
- Nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB và thẩm định hồ sơ do Bộ phận Giám định BHYT chuyển đến; Trình Giám đốc ký phê duyệt mức thanh toán trực tiếp; Thông báo danh sách hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đã được Giám đốc ký duyệt cho Bộ phận một cửa để làm căn cứ thanh toán cho đối tượng; Lập phiếu chi thanh toán tiền cho đối tượng.
2.2. BHXH tỉnh:
2.2.1. Bộ phận một cửa: Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB từ đơn vị, cá nhân (theo phân cấp quản lý); từ bộ phận một cửa BHXH  huyện chuyển phòng Giám định BHYT và thông báo với tổ chức cá nhân và BHXH huyện về hồ sơ thanh toán trực tiếp đã giải quyết xong; hồ sơ thanh toán trực tiếp đến hẹn nhưng chưa giải quyết và lý do chưa giải quyết.
2.2.2. Phòng Giám định BHYT: Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB trực tiếp từ Bộ phận một cửa, phân loại hồ sơ để xử lý:
    a/ Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng KCB tại cơ sở KCB ngoài tỉnh: Lập Phiếu yêu cầu giám định (Mẫu 06/BHYT) ban hành kèm theo Quyết định số 82 trình Giám đốc BHXH tỉnh ký gửi BHXH tỉnh nơi có cơ sở KCB mà đối tượng đề nghị thanh toán đã KCB kèm theo 01 bộ hồ sơ (photo). Khi có kết quả trả lời giám định của BHXH các tỉnh, giải quyết như sau:
          - Trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng có nơi đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh ký hợp đồng: Đề xuất mức thanh toán trực tiếp, lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu 29/BHYT) chuyển phòng Kế hoạch tài chính.
- Trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng có nơi đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh do BHXH huyện ký hợp đồng thì:
+ Đối với hồ sơ thanh toán có chi phí đề nghị thanh toán từ 2 triệu đồng trở lên Phòng giám định BHYT đề xuất mức thanh toán trực tiếp, lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu 29/BHYT) chuyển Phòng kế hoạch tài chính..
+ Đối với  hồ sơ thanh toán có chi phí đề nghị thanh toán dưới  2 triệu đồng Phòng giám định BHYT chuyển Thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT của BHXH các tỉnh (Mẫu 08/GĐYT) ban hành kèm theo Quyết định số 82 về BHXH các huyện.
    b/ Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng KCB tại các cơ sở KCB trong tỉnh:
          - Trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng có nơi đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh do BHXH tỉnh ký hợp đồng: Thực hiện giám định tại cơ sở KCB, tổng hợp kết quả giám định, đề xuất mức thanh toán trực tiếp và lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu 29/BHYT) chuyển Phòng kế hoạch tài chính.
    - Trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của các đối tượng có nơi đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh do BHXH huyện ký hợp đồng thì:
+ Đối với hồ sơ thanh toán có chi phí đề nghị thanh toán từ 2 triệu đồng trở lên Phòng giám định BHYT đề xuất mức thanh toán trực tiếp, lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu 29/BHYT) chuyển phòng Kế hoạch tài chính.
+ Đối với  hồ sơ thanh toán có chi phí đề nghị thanh toán dưới  2 triệu đồng Phòng giám định BHYT chuyển Thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT của BHXH các tỉnh (Mẫu 08/GĐYT) ban hành kèm theo Quyết định số 82 về BHXH các huyện.
c/ Đối với hồ sơ thanh toán trực tiếp có chi phí đề nghị thanh toán từ 2 triệu đồng trở lên do BHXH huyện chuyển đến: Tiến hành thẩm định, đề xuất mức thanh toán trực tiếp và lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu 29/BHYT) chuyển phòng Kế hoạch tài chính.
2.2.3. Phòng Kế hoạch tài chính:
- Nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB và thẩm định hồ sơ do phòng Giám định BHYT chuyển đến; Trình Giám đốc ký phê duyệt mức thanh toán trực tiếp; Thông báo danh sách hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đã được Giám đốc BHXH tỉnh ký duyệt cho Bộ phận một cửa để làm căn cứ thanh toán cho đối tượng; Lập phiếu chi thanh toán tiền cho đối tượng. Đối với hồ sơ thuộc phân cấp BHXH huyện quản lý có chi phí đề nghị thanh toán trực tiếp từ 2 triệu đồng trở lên thì sau khi ký duyệt Giám đốc gửi kết quả về BHXH huyện.
III. Thời hạn giải quyết.
    + Hồ sơ của đối tượng KCB tại cơ sở KCB ngoài tỉnh:    60 ngày.
    + Hồ sơ của đối tượng thấp hơn mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật tại bệnh viện hạng II quy định tại Phụ lục 02 Thông tư 09 (gọi tắt là hồ sơ theo yêu cầu):    10 ngày.
    + Hồ sơ của đối tượng KCB tại cơ sở KCB trong tỉnh:    40 ngày.
- Thời gian thực hiện ở các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh, bộ phận nghiệp vụ BHXH huyện:

TT

Nghiệp vụ

Hồ sơ theo yêu cầu

Trong tỉnh

Ngoài tỉnh

1

Bộ phận một cửa

2 ngày

2 ngày

2 ngày

2

Giám định BHYT

5 ngày

35 ngày

55 ngày

3

Kế hoạch tài chính

3 ngày

3ngày

3 ngày


Tin Mới nhất
Các tin khác
Thông tin đang cập nhật ...
Download văn bản biểu mẫu
Video